Il Glaucoma

Classificazione

Il glaucoma può essere congenito o acquisito. L’ulteriore sottoclassificazione in glaucoma ad angolo chiuso e ad angolo aperto si basa sul meccanismo secondo come il deflusso dell’umor acqueo è ostacolato. Il glaucoma può essere primario o secondario a seconda di assenza o presenza di fattori associati che hanno contribuito al rialzo pressorio.

Quali possono essere le conseguenze del glaucoma?

Se non curato adeguatamente il glaucoma può arrivare a causare la perdita irreversibile della vista. La perdita è inizialmente limitata alla parte esterna del campo visivo che si restringe determinando la cosiddetta "visione tunnel".

Nella parte centrale del campo visivo, invece la visione può mantenersi a lungo del tutto normale, tanco che chi ne soffre a volte non nota nulla di anomalo fino a che il danno non diventa troppo grave. In genere, la perdita della vista è molto graduale.

Fattori di rischio

• Valori di pressione endooculare: l’incidenza del glaucoma aumenta esponenzialmente con la pressione intraoculare
• Familiarità: se i genitori sono affetti da glaucoma il rischio aumenta di 2 volte; se lo sono i fratelli aumenta di 3 volte
• Età: l’incidenza aumenta con l’età
• Fattori oculari : miopia, emorragie o atrofia della retina intorno alla papilla
• Vasospasmo: 48% dei glaucomi normotensivi soffrono di emicrania
• Ipotensione arteriosa o altri fattori vascolari (malattie cardiovascolari, diabete, maggiore viscosità del sangue).

La frequenza di glaucoma

Il 2% della popolazione italiana sopra i 40 anni soffre di glaucoma, al Nord (48%), il Sud (28%) e il Centro (24%).

Ci si attende un aumento della malattia del 33% dovuto al progressivo invecchiamento della popolazione.

Forme di glaucoma

Glaucoma cronico ad angolo aperto e glaucoma da chiusura dell’angolo.

Nel glaucoma ad angolo aperto, l’umore acqueo incontra difficoltà a fuoriuscire dal bulbo per un’alterazione della struttura che deve attraversare per lasciare l’occhio ( “trabecolato”). Questo provoca un continuo, e spesso non elevatissimo aumento della pressione interna dell’occhio.

Nel glaucoma da chiusura d’angolo è invece la parte più marginale della nostra iride che va ad otturare in modo più o meno brusco e più o meno totalmente la zona dove l’umore acqueo fuoriesce dal bulbo (“l’angolo”) che per ragioni anatomiche si presenta più stretto del normale. L’aumento della pressione può essere anche improvvisa e raggiungere valori molto elevati.

Altri tipi di glaucoma, sebbene più rari dei precedenti, sono: il glaucoma a bassa pressione, dove si producono i danni al nervo ottico pur con valori pressori compresi nei limiti di “normalità”; il glaucoma congenito che, comparendo subito dopo la nascita, comporta sintomi precoci e specifici (fastidio alla luce, lacrimazione).

Sintomi

La sua forma più frequente (glaucoma cronico ad angolo aperto) è una malattia subdola in quanto quasi sempre “asintomatica”. Solo nelle fasi avanzate, quando il danno al nervo ottico è ormai evoluto si manifestano chiare difficoltà visive.

Le modificazioni iniziali, che non possono essere rilevate se non con specifici esami strumentali (campo visivo), consistono in aree di diminuita sensibilità della percezione luminosa, che lentamente diventano zone cieche del campo visivo. Se non diagnosticato e curato in tempo il glaucoma può danneggiare la maggior parte delle fibre ottiche costituenti il nervo ottico con grave danno funzionale, giungendo nei casi più estremi alla cecità completa.

Diagnosi

In quanto il glaucoma si presenta spesso in assenza di sintomi, sono importanti esami e test specifici adatti per una corretta diagnosi.

Gli esami principali per giungere alla diagnosi di glaucoma sono:

Dati anamnestici, cioè l’indagine sulla storia personale e familiare (esiste una sicura familiarità);
Misurazione della pressione oculare (effettuata con l’apposito strumento detto tonometro).
Gonioscopia cioè l’esame dell’angolo della camera anteriore, per valutare l’ampiezza e la pervietà delle vie di deflusso dell’umore acqueo;
Esame del fundus consente l’ispezione diretta del nervo orrivo, per valutarne un eventuale alterazione anatomica o danneggiamento;
Campo visivo, cioè l’esame computerizzato della sensibilità alla intensità luminosa del nervo ottico;
Pachimetria, per misurare lo spessore della cornea.
OCT.Con questo esame si può eseguire una valutazione oggettiva della morfologia (cioè della conformazione e delle dimensioni) della testa del nervo ottico, e dell'escavazione della papilla.
Si possono inoltre eseguire delle misure degli spessori delle fibre nervose retiniche peripapillari, e delle cellule ganglionari perimaculari.

La loro utilità consiste nel permettere di raggiungere una diagnosi precoce della malattia glaucomatosa.

Trattamento del glaucoma

Il trattamento del glaucoma si basa essenzialmente sulla diminuzione della quantità di umore acqueo all’interno dell’occhio, abbassando quindi la pressione endooculare, che può essere ottenuta con farmaci, con il laser o con la chirurgia. Il colliri miotici agiscono sulla pupilla, restringendola; i beta bloccanti riducono la produzione di umore acqueo da parte del corpo ciliare; i simpaticomimetici adrenergici incrementano il deflusso trabecolare e uveosclerale; gli alfa 2 agonisti adrenergici riducono la produzione di umore acqueo, i derivati dalle prostaglandine e prostamidi incrementano il deflusso uveosclerale; gli inibitori della anidrasi carbonica riducono la produzione di umore acqueo.

Inoltre sempre più in attenzione viene posta alla protezione delle fibre nervose che costituiscono il nervo ottico. Tra le sostanze con effetto neuroprotettivo troviamo il Forskolin, per uso orale, che attraverso la stimolazione dell’enzima adenilato ciclasi, interviene su bersagli multipli e ha dimostrato sia un’attività ipotonizzante, che di stimolazione della sopravvivenza delle cellule ganglionari retiniche.

L’associazione di Forskolin con Rutina, la quale ha un’azione antiossidante e vasoprotettiva, e con vitamine del gruppo B, ad azione neuroprotettiva diretta, rappresenta un’opportunità di integrare la terapia topica tradizionale. Inoltre anche Brimonidina 0,2% in collirio, oltre all’azione ipotensiva, ha dimostrato effetto neuroprotettivo.

SLT: Trabeculoplastica Laser Selettiva

L’ultima novità per il trattamento del Glaucoma, infine, è il trattamento con un laser selettivo, SLT, che agendo sul trabecolato, la parte dell’occhio deputata al deflusso dell’umore acqueo, stimola questa struttura a riprendere appieno la sua funzione, riducendo drasticamente la pressione intraoculare, potendo così ridurre, ed in molti casi abbandonare, l’utilizzo dei colliri.

Trattamenti chirurgici

La terapia chirurgica del glaucoma, oggi non deve essere più interpretata come "l'ultima spiaggia".

Il miglioramento delle tecniche microchirurgiche e l'aiuto di nuovi materiali hanno permesso in tempi recenti lo sviluppo di procedimenti sempre meno invasivi, più esenti da complicazioni a parità di efficacia. Gli interventi per sbloccare (o prevenire) un glaucoma ad angolo chiuso (iridectomia) sono passati nella storia della medicina come esempi quasi perfetti di semplicità e massima efficacia. L'asportazione di una piccola porzione di iride ( la parte colorata del nostro occhio) consente di evitare in maniera definitiva il blocco o ostruzione della zona di filtrazione dell'umore acqueo.

Nel glaucoma ad angolo aperto, gli interventi indicati si dividono in due grandi gruppi:

1. Interventi fistolizzanti, dove viene creata e mantenuta nel tempo una "fistola" ossia una comunicazione pervia tra l'interno e l'esterno del bulbo. Questa apertura consente un continuo drenaggio di liquido

2. Interventi non perforanti o non fistolizzanti. Si ottiene una riduzione della pressione interna del bulbo attraverso una parete che viene chirurgicamente assottigliata a tal punto da permettere una vera e propria filtrazione del liquido interno.

Il tipo di anestesia utilizzata è la LOCALE che consente una ridotta ospedalizzazione del paziente (day hospital o al massimo ricovero di pochissimi giorni) e allo stesso tempo garantisce un intervento assolutamente indolore. La ridotta invasività e l'anestesia locale consentono al paziente un recupero veloce delle proprie abitudini di vita, mentre è fondamentale ricordare che la qualità della visione non subirà sostanziali variazioni poiché lo scopo di tutta la terapia del glaucoma è quello di non consentire peggioramenti del campo visivo e della capacità visiva. Inoltre va sottolineato che sia dopo un trattamento parachirurgico (laser), sia dopo un vero intervento chirurgico, può essere necessaria una terapia medica (colliri) per mantenere il desiderato compenso pressorio